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Malattie venose - funzione delle vene

Le vene hanno la funzione di trasportare il sangue al cuore. Siccome non sono dotate di una muscolatura propria, il ritorno venoso avviene attraverso la spremitura dei vasi da parte dei muscoli e la pressione negativa che s'istaura durante l'inspirio. Le valvole prevengono il rigurgito venoso.

Se la pressione della colonna di sangue è troppo elevata, la parete venosa si dilata e le valvole diventano incontinenti. Ciò comporta un ulteriore aumento del diametro e l'insorgenza di vene dilatate e tortuose (= varicose).

Distinguiamo le vene profonde dalle vene superficiali.
Le vene varicose fanno parte del sistema venoso superficiale; le vene profonde decorrono invece nei muscoli.

Le malattie venose più importanti sono:

• La trombosi venosa profonda
• La tromboflebite superficiale
• L'insufficienza venosa cronica

La trombosi venosa profonda

È la patologia clinicamente più importante che necessita di una terapia farmacologica tempestiva. Quando si forma un coagulo di sangue (= trombo) nelle vene, questo può ostruire la vena parzialmente o completamente. La sede più frequente di trombosi sono le vene delle coscie e del bacino. Il distacco  del trombo causa un' embolia polmonare, che é la complicanza più temuta della trombosi venosa profonda che puó portare alla morte.

La gravità dell'embolia polmonare dipende dalle dimensioni del trombo e dal numero di vasi polmonari ostruiti. L'embolia polmonare è la terza causa di morte dopo l'infarto e l'ictus delle malattie cardiovascolari.

Fattori di rischio per la trombosi

1. Alterazioni del flusso:
Se il paziente è alettato o ha un arto immobilizzato viene a mancare la pompa muscolare che garantisce il ritorno venoso. Il flusso si rallenta e ciò può portare alla formazione di un trombo. Anche una compressione venosa dall'esterno (p. es. da parte di un tumore pelvico) può ostacolare il ritorno venoso.

2. Traumi della parete venosa:
La parete venosa può essere lesa da traumi o da interventi chirurgici. La superficie ruvida predispone all'apposizione di materiale trombotico.

3. Alterazione della composizione del sangue:

Queste alterazioni sono causate da:

• Gravidanza
• Terapia ormonale contraccettiva o sostitutiva
• Malattie gravi con immbolizzazione protratta
• Tumori e cancro
• Trombofilie congenite o acquisite.

Nel 40% dei casi la trombosi si manifesta senza causa apparente (= trombosi idiopatica).

Diagnosi:

I sintomi non sono sempre univoci e possono mancare del tutto nel paziente alettato.

I seguenti sintomi fanno sospettare una trombosi:

• Edema unilaterale di un arto
• Dolori al polpaccio camminando
• Arossamento e senso di tensione in un arto
• Accentuazione del disegno venoso superficiale e colore violaceo dell'arto.

Se è presente uno di questi sintomi va immediatamente consultato il medico-

Metodi diagnostici

1) Tomografia computerizzata (=TAC):

La conferma della diagnosi di embolia polmonare si ottiene mediante TAC. Ciò comporta l'esposizione ai raggi X e richiede la somministrazione endovena di mezzo di contrasto. Questo può essere problematico in presenza d'insufficienza renale, di patologie della tiroide e di allergia al mezzo di contrasto.

2) Scintigrafia polmonare:
Un esame alternativo è la scintigrafia polmonare, che però viene eseguito soltanto in ospedali grandi e non è disponibile 24 ore su 24 . Anche questa indagine utilizza radiazioni ma in quantità minore.

3) Eco Color Doppler:
La trombosi venosa profonda viene invece diagnosticata in maniera indolore e priva di rischi tramite un Eco Color Doppler. La qualità dell'esame dipende molto dall' esperienza dell'esaminatore.

4) Flebografia:
Solo in casi eccezionali si ricorre ancora alla flebografia. Questa richiede l'iniezione di mezzo di contrasto nelle vene periferiche e utilizza i raggi X.

Terapia:

Luogo:
La terapia viene eseguita ambulatoriamente se si tratta di trombosi venose profonde ed embolia polmonare di lieve-media gravità. Il ricovero è necessario solo per i pazienti con embolia polmonare media - grave, pazienti con importanti comorbidità  o per pazienti anziani che dimostrano una scarsa collaborazione.

Obiettivo:
L'obiettivo primario della terapia è la prevenzione dell'embolia polmonare; il secondo invece è la prevenzione della sindrome posttrombotica che di solito s'istaura dopo anni.

Svolgimento della terpia:
Il paziente riceve uno o due volte al giorno un'iniezione di eparina sottocute. L'effetto di questo farmaco è immediato. Contemporaneamente viene iniziata l'anticoagulazione orale (Coumadin o Sintrom) il cui effetto si ottine dopo  qualche giorno.
Le iniezioni e le compresse vanno prese assieme, affinché il valore dell'INR (che indica la diluizione del sangue) risulta stabile tra 2-3.

Soltanto allora le iniezioni possono essere sospese. In questo periodo il paziente non deve stare a riposo ma può svolgere le sue solite attività.  Sforzi prolungati o attivitá più impegnative possono causare dolore all'arto colpito per cui si sconsigliano sforzi eccessivi durante le prime due settimane.

Durata:
La terapia anticoagulante viene assunta per un periodo che varia da tre mesi fino a un periodo indefinito. La durata dipende dall'entità della trombosi, dalla presenza di cause scatenanti e dal rischio di recidiva.

Terapia elastocompressiva :
Oltre alla terapia anticoagulante orale il paziente necessita anche dell'elastocompressione. Di solito è sufficiente il gambaletto, seconda classe di compressione.  Il gambaletto riduce l'edema, diminuisce il dolore e previene la sindrome posttrombotica con l'ulcera venosa.

Va indossato durante le ore diurne all'arto colpito. A distanza di sei mesi si può provare a lasciare via il gambaletto. Se l'arto non si gonfia o non fa male l' elastocompressione può essere sospesa. Altrimenti va portato per due anni. I pazienti che sono affetti da una sindrome posttrombotica devono indossare la calza per anni.

Domande e risposte:

Posso viaggiare in aereo?
La profilassi farmacologica va fatta soltanto per viaggi di durata maggiore a 8-10 ore. E' raccomandabile soltanto per il paziente con vene varicose o precedenti trombosi.
Nella maggior parte dei casi sono sufficienti i gambaletti elastici. Si consiglia comunque di muovere le gambe ripetutamente durante il volo.
Non è stato dimostrato che la profilassi farmacologica sia meglio di quella meccanica.

Posso continuare a prendere la pillola?
La pillola anticoncezionale aumenta il rischio di trombosi durante il primo anno di trattamento. Se la trombosi avviene dopo il primo anno, la causa non è da attribuire alla pillola.

La terapia deve essere interrotta durante la gravidanza?
Gli anticoagulanti orali sono controindicati in gravidanza, perché possono causare danni al feto. Per questo motivo va fatta una contraccezione oculata durante la terapia. La miglior cosa è di continuare la pillola durante il periodo dell'anticoagulazione perché il rischio trombotico viene controbilanciato dall'anticoagulazione orale.

Le vertigini sono dopo la cefalea il sintomo più frequente nell' ambulatorio neurologico ma anche in quello internistico/geriatrico. Il 40% delle persone di età superiore a 80 anni soffre di vertigini.
La maggior parte delle vertigini possono essere diagnosticate sulla base di un' accurata anamnesi e di un esame clinico- neurologico e non richiedono indagini strumentali sofisticate.
Un gran numero di vertigini conoscono una causa benigna, hanno un decorso favorevole e possono essere trattate con successo.

Tra le vertigini distinguiamo le vertigini fisiologiche (cinetosi, malattia di altitudine) dalle vertigini patologiche, in cui troviamo una sofferenza o lesione  dei nuclei vestibolari, cervelletto, tronco cerebrale).

In seguito un elenco della frequenza delle diverse vertigini:

1. vertigini periferiche posizionali benigne (BPPV) 18,8%
2. vertigini fobiche 16,0%
3. vertigini vestibolari centrali 13,2%
4. emicrania vestibolare 9,1%
5. nevrite vestibolare 7,9%
6. malattia di Meniere 7,4%
7. vestibulopatia bilaterale 3,6%
8. vertigini somatoformi 3,5%
9. parossismia vestibolare 2,5%

Per vertigini si intende un disturbo fastidioso dell' orientamento spaziale o la percezione erronea di un movimento del corpo (rotazione, instabilità).

La raccolta precisa dell' anamnesi è fondamentale per porre una diagnosi corretta.
Si devono sempre approfondire i seguenti 4 punti:

1) tipo di vertigine

• rotatoria come su un carosello (BPPV, neurite vestibolare)
• oscillazione come su una barca (vestibulopatia bilaterale)
• disturbo della marcia (spesso percepito come vertigine)
• testa confusa, pesante

2) durata delle vertigini

3) Situazioni scatenanti/peggiorative/migliorative

4) Sintomi concomitanti

Dopo l' anamnesi si esegue l' esame clinico neurologico con particolare attenzione alla presenza di nistagmo, allo sguardo e alla coretta esecuzione delle saccadi.
Le funzioni vestibulospinali vengono valutate con il Romberg (posizione eretta a piedi uniti e ad occhi chiusi), la marcia ad occhi aperti e chiusi e la marcia tandem. Segue una valutazione grossolana dell' udito.
Se si sospetta un' origine centrale delle vertigini si deve eseguire un esame neurologico approfondito..

Alla fine possiamo richiedere le seguenti indagini strumentali:

• TAC o Risonanza Magnetica del cervello
• Eco Color Doppler dei tronchi sovraaortici
• Elettronistagmografia e videooculografia
• potenziali oculo-vestibolari evocati
• posturografia
• analisi della marcia

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Per sincope si intende und perdita di coscienza di breve durata con rilassamento muscolare

(il paziente perde il tono muscolare e cade per terra).

Le sincopi possono manifestarsi in ogni età, sia nella popolazione sana che ammalata e hanno di solito un buona prognosi.

Il medico ha il compito di differenziare tra le sincopi benigne e quelle potenzialmente pericolose, suscettibili ad una terapia specifica.

Si distinguono 4 tipi di sincopi:

1. Sincope neuromediata (i.e. vasovagale)

Sono le sincopi più frequenti e compaiono la prima volta in età pediatrica/giovanile e possono ripresentarsi da adulto ed in età geriatrica.

Sono favorite da determinate situazioni: postura prolungata in ambiente caldo e affollato, prelievo del sangue, dolori, stress psichico ecc. Sono di per se benigne ma possono causare traumi in caso di caduta. La prognosi è buona, diminuiscono di frequenza negli anni.

2. Sincope ortostatica

E` tipica della persona anziana e compaiono al passaggio dal clino- in ortostatismo o dopo postura prolungata.

Siccome la contrazione vascolare al passaggio in ortostatismo avviene in ritardo il sangue sprofonda nelle gambe. Ciò porta ad un calo pressorio in posizione eretta e quindi ad una ridotta perfusione cerebrale con successiva perdita di coscienza.

Compaiono con una certa frequenza in alcune malattie neurologiche degenerative (polineuropatia diabetica, morbo di Parkinson). Spesso vengono anche provocate dall’ assunzione di farmaci (p.es. alfabloccanti per problemi alla prostata, antiipertensivi, diuretici).

3 Sincopi cardiogene

Queste sono secondarie a cardiopatie strutturali (infarto pregresso, cardiopatie valvolari) o a problemi ritmologici.

4. Sincopi cerebrovascolari

Sono molto rare e non vanno scambiate con un‘ ischemia cerebrale che si accompagna molto raramente a perdita di coscienza.

Terapia:

Le sincopi cardiogene richiedono una terapia specifica (di solito Pacemaker o defibrillatore impiantabile).

Nella sincope ortostatica va modificata soprattutto la terapia farmacologica e i pazienti possono beneficiare di una terapia elastocompressiva. Il provvedimento più importante è però il passaggio lento dalla posizione supina a quella eretta.

Per le sincopi neuromediate non esiste una terapia farmacologica . Se sono presenti sintomi premonitori il paziente deve prenderne atto e accovacciarsi o sdraiarsi tempestivamente . Vanno evitate le situazioni scatenanti ove possibile. Inoltre il paziente deve bere a sufficienza e salare bene il cibo.

Diagnosi:

come nelle vertigini anche nelle sincopi la raccolta precisa dell’ anamnesi ci permette nella maggior parte di porre la diagnosi. Durante la prima visita vanno eseguite alcune indagini di base:

• visita accurata con rilevamento della pressione e frequenza cardiaca, ascoltazione di soffi cardiaci
• e vascolari
• ECG di base
• Esami di laboratorio: emocromo, creatinina, elettroliti sierici.
• Ecocardiogramma

Nei casi più complessi sono necessari ulteriori indagini:

• monitoraggio pressorio 24 ore (ABPM)
• monitoraggio freq. cardiaca 24 ore (ECG Holter)
• cicloergometro
• ECD dei tronchi sovraaortici
• Massaggio del seno carotideo.
• EEG
• Head up Tilting Table Test
• Loop recorder impiantabile

Gastroscopia – esofagogastroduodenoscopia


CHE COS'E' LA GASTROSCOPIA?

La gastroscopia è un esame mediante il quale il Medico può esaminare il tratto superiore dell'apparato digerente (Esofago, stomaco e duodeno).
Permette anche di prelevare in modo semplice ed indolore campioni di tessuto da esaminare.
Il gastroscopio è un tubo flessibile di 8 mm di diametro con una telecamera alla sua estremità, che verrà introdotto attraverso la bocca nell'esofago e quindi nello stomaco e nel duodeno.

E' DOLOROSA?

La gastroscopia non è dolorosa, ma provoca comunque un certo fastidio.
Allo scopo di rendere l'esame più accettabile può rendersi necessaria la somministrazione di farmaci.

COSA FARE PRIMA DELL'ESAME?

Per la gastroscopia è necessaria la seguente preparazione: il digiuno da almeno 12 ore prima dell'esame, presentarsi con prove della coagulazione (INR, PTT, trombociti) e senza terapia anticoagulante/antiaggregante (Coumadin, Sintrom, Aspirina, Tiklid, Plavix, ecc.) da 2-5 giorni.

COME SI SVOLGE L'ESAME?

Prima di cominciare l'esame Le verrà chiesto di togliere, se presenti, occhiali e protesi o apparecchi dentari mobili.
L'esame viene eseguito in posizione laterale sinistra. Sarà posto in bocca un boccaglio per proteggere l'endoscopio.
Lo strumento verrà introdotto attraverso la bocca e fatto proseguire fino al duodeno (la parte di intestino che segue lo stomaco).
Verrà immessa dell'aria allo scopo di distendere le pareti ed avere una visione ottimale e ciò potrà provocare qualche fastidio.

L'esame durerà pochi minuti.

La percentuale di complicanze della gastroscopia diagnostica è inferiore al 4 per mille. Durante la gastroscopia possono essere effettuati la rimozione di oggetti ingeriti, l'arresto di sanguinamenti da ulcere e l'asportazione di polipi, come anche la dilatazione di restringimenti.

COSA DEVE FARE DOPO L'ESAME?

Per qualche ora continuerà ad avvertire una discreta sensazione di gonfiore addominale, che sparirà spontaneamente.

Dopo l'esame può alimentarsi liberamente. Nel caso siano state eseguite delle biopsie, dovrà evitare di assumere alimenti caldi per 2-3 ore.

Il Medico Le fornirà comunque tutte le informazioni necessarie.

Qualora, nelle ore successive all'esame, dovesse avvertire dolore addominale o notare l'emissione di feci nere, si metta immediatamente in contatto con il medico endoscopista o direttamente con la Casa di Cura S. Maria (Tel.: 0471/310600).